お申し込み内容*
ご希望の給付ギフト券カード*
資料請求で1,000円分、無料体験指導で更に1,000円分のギフトカードプレゼント!
※資料請求なしで無料体験指導にお申込の方へは3,000円分のギフトカードをプレゼントいたします。
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保護者様のお名前*
連絡先*
例:09011112222(小文字ハイフンなし)
郵便番号*
例:812-0001(小文字ハイフンあり)
住所*
例:福岡市博多区博多駅南1-2-3-405
(マンション・アパートなどの場合は部屋番号まで入力してください。)
お子さまの学年と性別*
ご要望・お問い合わせ内容
1日(60分~90分間)無料体験指導をご要望のご家庭様は、訪問希望日をご入力ください。

1日無料レッスン
(記入例)
「第1希望/1月7日の20時から」
「第2希望/1月9日の19時から」

3回有料レッスン
(記入例)
「第1回目/2月2日20時から」
「第2回目/2月5日18時から」
「第2回目/2月8日19時から」

その他、質問やご要望のお問合せに関しましても教務課の担当者が確認次第、2営業日以内に、確認連絡をさせていただきます。
今回どちらの広告等からの問い合わせ、お申込でしょうか?*
ご紹介者がいる場合は、紹介者の方のお名前を入力ください♪